Métatarsalgies d’appui

Les SYMPTÔMES :
Il s’agit de douleurs en regard de la face plantaire de l’avant-pied et survenant essentiellement à l’appui.
Elles correspondent à un hyper-appui des têtes métatarsiennes.
Elles engendrent la formation de durillons ou de callosités en regard des têtes métatarsiennes
 
L’EXAMEN CLINIQUE :
Cliniquement cet hyper-appui donne un aspect « d’avant-pied rond » 
L’examen clinique doit permettre l’analyse de la morphologie du pied tant en statique qu’en dynamique, en appréciant le déroulé du pas ; souvent associé à un « pied creux », une rétraction des tendons extenseurs et des orteils «marteau».
 
SUR LE PLAN RADIOLOGIQUE : 
Une statique normale de l’avant-pied se caractérise par une ligne harmonieuse reliant le niveau des articulations métatarso-phalangiennes, du premier rayon et des rayons latéraux
Lorsqu’il existe un hyper-appui des têtes métatarsiennes, la ligne reliant les têtes métatarsiennes des rayons latéraux est plus distale que le premier rayon; on définit la position des articulations métatarso-phalangiennes selon l’index méta et dans ce cas précis l’index est dit « minus ».

À gauche, aspect normal  et à droite Insuffisance du 1er rayon ou hyper-appui des rayons latéraux.

UN DIAGNOSTIQUE DIFFÉRENTIEL :
Il faut distinguer :
  • D’une part, les métatarsalgies d’appui qui se caractérisent par des douleurs globales au niveau du coussinet plantaire.
  • D’autre part, les douleurs se situant au niveau du 2e ou du 3e espace inter-métatarsien qui se situent sur un point précis, survenant à la marche et qui correspondent à la présence d’un névrome de Morton (« inflammation » sous forme d’un nodule au sein du nerf inter-métatarsien au niveau de sa bifurcation vers les 2 orteils correspondants) ; sensation de « marcher sur un caillou » ; ces douleurs irradient vers les orteils concernés (dysesthésies).
Le névrome de Morton peut être authentifié par une échographie, ou si celle-ci ne le détecte pas, par une I.R.M. Le traitement consiste en une infiltration et des semelles pour mettre la zone douloureuse hors de l’appui.
Si ce traitement n’améliore pas la clinique, il faut s’orienter vers le diagnostic de métatarsalgies d’appui.
 LE TRAITEMENT DES MÉTATARSALGIES D’APPUI
Il est dans un premier temps non chirurgical par la réalisation de semelles avec appui rétro capital pour répartir les contraintes mécaniques sur l’avant-pied.
Si la symptomatologie douloureuse persiste, il convient d’effectuer le traitement chirurgical.
 
La chirurgie traditionnelle ou intervention de Weil consiste à effectuer une ostéotomie (« section osseuse ») du col des métatarses sièges de l’hyper-appui.
Elle impose de mettre des vis et de marcher sans appui jusqu’à consolidation.
Je pratique la technique percutanée.
AVANTAGES DE CETTE CHIRURGIE PERCUTANÉE
  • Pas d’incision cutanée 
  • On réalise au travers de la peau une ostéotomie du col des 2e 3e 4e métatarses,
    oblique de bas en haut et d’arrière en avant (DMO : distal metatarsal osteotomy) 
  • Pas de pose de vis
  • Marche en appui complet immédiat
  • Ce geste a un double effet : à la fois raccourcissant et de surélévation des têtes métatarsiennes,
    effet induit par la marche en appui complet aussitôt après l’opération.

À gauche, hyper-appui des têtes métatarsiennes « pied creux »  ; au centre, on constate une rétraction des extenseurs avec des orteils en « marteau » et à droite, « avant-pied rond ».

Avant l’opération : la ligne reliant les têtes métatarsiennes des rayons latéraux est plus distale que le premier rayon.

Correction de la rétraction des orteils et amélioration du coussinet plantaire ; disparition des durillons.

Ligne harmonieuse reliant le niveau des articulations métatarso-phalangiennes, du premier rayon et des rayons latéraux ; consolidation au niveau du col des 2e 3e 4e métatarses.